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Azienda ospedaliero-universitaria "Policlinico G.Rodolico - San Marco"

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U.O. per la Qualità

e Rischio Clinico 


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ALERT 

dal 19 febbraio 2018

Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l'attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell'azienda con l'incident reporting

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Azienda Ospedaliero-Univeristaria "Policlinico G. Rodolico - San Marco"

U.O. per la Qualità e Rischio Clinico

 

ALERT 1 - 2020

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

 

Caduta di un paziente

Un paziente appena uscita da una sala operatoria dopo intervento cadeva mentre veniva accompagnata verso la degenza, seppur in presenza di un infermiere che la aiutava a deambulare, 
 

Good practice 1-2020

1. Tutti i pazienti devono essere avviati ai blocchi operatori, anche se in grado di deambulare,  devono essere accompagnati

    dal personale utilizzando la sedia a rotelle o la barella.

2. Tutti i pazienti dimessi dai blocchi operatori, anche se in grado di deambulare,  devono essere accompagnati dal     

     personale utilizzando la sedia a rotelle o la barella.

 

Rif.     

Regolamento aziendale R-S-3 Gestione del rischio di caduta in ospedale

Raccomandazione n° 13 del Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie”

International Patient Safety Goals - IPSG. 6-  “L’organizzazione elabora un metodo per ridurre il rischio di danno subito dalaziente a seguito di caduta          accidentale” - DECRETO 12 agosto 2011 Approvazione dei nuovi standard Joint Commission  International per la gestione del rischio clinico (GURS n° 65 del 16 settembre 2011)

 

Azienda Ospedaliero-Univeristaria "Policlinico-Vittorio Emanuele"

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ALERT 2 - 2019

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

 

Errore nella somministrazione della terapia

E' stato somministrato un flacone da 500 ml di soluzione glucosata al 50% invece  di un flacone di soluzione glucosata al 5% 

Good practice 2-2019

  1.  Prima della somministrazione deve essere attentamente controllata la corrispondenza fra prescrizione e farmaco da somministrare
  2. Le soluzione concentrate e più in generale i farmaci ad alto livello di attenzione devono essere tenuti separati dagli altri farmaci
  3. In fase di immagazzinamento i farmaci con nome simile e confezione simile devono essere tenuti separati
  4. Ogni reparto deve  redigere un elenco dei farmaci presenti con nome o confezione simile

 

Rif.    1)    Regolamento aziendale R-S-5 Prevenzione del rischio nella gestione dei farmaci;
         2)    Raccomandazione n° 7 del Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori nella terapia 

                 farmacologica”
          3)    Raccomandazione n° 12 del Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione degli errori in  terapia con farmaci look-alike e sond-alike”

 

Azienda Ospedaliero-Univeristaria "Policlinico-Vittorio Emanuele"

U.O. per la Qualità e Rischio Clinico

 

ALERT 1 - 2019

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

 

Errore nella rimozione di un drenaggio chirurgico

Nel corso della rimozione di un drenaggio chirurgico è stata ritenuta  l’estremità all’interno del sito chirurgico

Good practice 1-2019

  1. Lavarsi le mani;
  2. Indossare guanti non sterili e gli altri dispostivi di protezione individuale;
  3. Scaricare l’aspirazione, se il drenaggio è in aspirazione;
  4. Disinfettare il sito;
  5. Rimuovere i punti di sutura di ancoraggio senza danneggiare il drenaggio;
  6. Stabilizzare  la cute con la mano;
  7. Estrarre il drenaggio; 
  8. Dopo la rimozione controllare l’integrità del dispositivo rimosso;
  9. Medicare il sito di rimozione del drenaggio;
  10. Registrare nella documentazione sanitaria la procedura di rimozione;

 

Rif.      «https://opentextbc.ca/clinicalskills/ Checklist 40: Drain Removal https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/4-8-drain-management-and-removal/

 

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ALERT 4 - 2018

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

 

Errore di identificazione del paziente

In un caso di omonimia è stata omessa l’identificazione attiva. 
Il braccialetto identificativo conteneva informazioni errate ed era stato apposto da operatore diverso da quello che aveva trascritto i dati anagrafici del paziente.

Good practice 4-2018

  1. Il paziente deve essere identificato attivamente, chiedendogli cioè di pronunciare il nome, il cognome e la data di nascita.
    In caso di paziente non collaborante o in coma, i dati anagrafici del paziente sono controllati dal braccialetto identificativo.
    Chi scrive i dati nel braccialetto lo appone al paziente, chiedendogli di pronunciare nome, cognome e data di nascita, controllando che i dati riferiti dal paziente siano coerenti con quanto trascritto nel braccialetto

 

 

Rif.      Procedura Generale di Area Sanitaria «Modalità di Identificazione del Paziente» 

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ALERT 3 - 2018

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Azienda Ospedaliero-Univeristaria "Policlinico-Vittorio Emanuele"

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ALERT 1 - 2017

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

Emorragia intracranica post-traumatica in pazienti in trattamento con anticoagulanti orali​

In relazione a due richieste di risarcimento del danno, è stato evidenziato che in  pazienti adulti con trauma cranico non è stata valutata, tra i fattori di rischio, l'assunzione di anticoagulanti orali. Pertanto, i pazienti sono stati sottoposti a TAC dell'encefalo solo parecchie ore dopo la valutazione iniziale,  a seguito del decadimento della funzione neurologica. 

Good practice 3-2018

  1. Dovrebbero essere sottoposti a TAC i pazienti adulti che hanno subito un trauma cranico che presentano uno dei seguenti fattori di rischio:
    -    GCS < 13 al momento dell’osservazione;
    -    GCS < 15 2 ore dopo la valutazione iniziale;    
    -    Frattura aperta o depressa evidente o sospetta del cranio;    
    -    Segni di frattura della base cranica (emotimpano, occhi a panda, otoliquorrea, segno di Battle);    
    -    Convulsioni post-traumatiche;    
    -    Deficit neurologico focale;    
    -    Più di un episodio di vomito;
    -    Amnesia di durata maggiore 30 minuti per eventi precedenti il trauma  

  2. Dovrebbero essere sottoposti a TAC entro 8 ore dalla lesione alla testa, i pazienti adulti con uno qualsiasi dei seguenti fattori di rischio che hanno subito una perdita di coscienza o di amnesia dopo la lesione:
    -    coagulopatie (storia di emorragie, disordini della coagulazione, trattamento corrente con anticoagulanti orali);
    -    Meccanismo pericoloso del traumatismo; (pedone contro autoveicolo, espulsione da un autoveicolo o caduta da un'altezza maggiore  di 1 metro o di cinque gradini);

  3. L’esecuzione precoce di indagini diagnostiche per immagini dovrebbe essere preferita all’osservazione nell’attesa delle manifestazioni neurologiche,  in quanto la identificazione tempestiva di lesioni encefaliche rischiose per la vita e per le sequele, migliora gli esiti.

Rif.    «Head injury: assessment and early management» - NICE  Clinical guideline [CG176] Published date: January 2014 Last updated: June 2017 

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ALERT 2 - 2018

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ALERT 1 - 2017

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

Rilascio di corpo estraneo nel sito chirurgico​

In relazione ad una richiesta di risarcimento del danno, è stato evidenziato il rilascio di un ago da sutura nel sito chirurgico.

Good practice 2-2018

  1. Il conteggio sistematico dei materiali chirurgici ed il controllo della loro integrità deve riguardare non solo le garze ma anche bisturi, aghi e ad ogni altro materiale o strumento, anche se unico, utilizzato nel corso dell’intervento chirurgico.

  2. Il conteggio dovrebbe essere effettuato prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale), durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità; prima di chiudere la ferita; alla chiusura della cute o al termine della procedura; al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’équipe.

  3. Il controllo dell’integrità dello strumentario va attuato quando si apre la confezione sterile che lo contiene; quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo; quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo.


Rif.    «Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico» - Ministero della Salute

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ALERT 1 - 2018

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ALERT 1 - 2017

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Errore di lato del sito chirurgico
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È stata omessa la marcatura del lato del sito chirurgico. L’intervento nel programma operatorio era identificato come lato destro mentre il paziente riferiva il lato sinistro.

Good practice 1-2018

  1. Prima di inviare il paziente in sala operatoria, negli interventi di lateralità, il 1° operatore, o altro chirurgo che sarà presente in sala operatoria, deve marcare il lato del sito chirurgico.

  2. L’infermiere di sala operatoria, al sign in, verifica che il sito sia stato marcato e la coerenza del lato con quanto riportato nel programma operatorio.

  3. L’infermiere di sala operatoria non ammette il paziente in sala operatoria in assenza di marcatura del sito chirurgico o in caso di difformità con quanto riportato nel programma operatorio.


Rif.   procedura «Modalità di identificazione e marcatura del sito chirurgico»

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ALERT 2 - 2017

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

Errore di identificazione del paziente​

È stato eseguito un prelievo per prova crociata al paziente sbagliato. L’errore è stata intercettato dal SIMT in quanto il paziente era già noto al sistema EMONET e pertanto l’evento non ha avuto conseguenze per il paziente.

Good practice 2-2017​

  1. La determinazione del gruppo sanguigno deve essere effettuata con due prelievi eseguiti in momenti diversi, possibilmente da operatori diversi;

  2. L’operatore che ha eseguito il prelievo deve firmare la provetta e la richiesta di emotrasfusione;

  3. Prima di eseguire un prelievo, occorre identificare attivamente il paziente chiedendogli di declinare nome, cognome e data di nascita che devono essere confrontati con quanto riportato nella richiesta.


Rif.   Regolamento «Indicazioni all’uso degli emocomponenti e degli emoderivati»; procedura «Modalità di identificazione del paziente»; procedura «Modalità di identificazione del paziente prima della somministrazione di sangue ed emoderivati per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0»

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ALERT 1 - 2017

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Gli alert del sistema di gestione per la qualità e rischio clinico intendono attirare l’attenzione su eventi potenzialmente rischiosi o eventi avversi segnalati da operatori dell’azienda con l’incident reporting​

Reazioni allergiche da alimenti​​

La prescrizione di un regime dietetico contenente alimenti a cui il paziente era allergico ha determinato una severa reazione avversa.​

Good practice 1-2017​

Good practice 2-2017​

  1. La valutazione amnestica del paziente deve comprendere anche le allergie alimentari.
  2. La prescrizione del regime dietetico è un atto medico e deve essere registrata nella documentazione sanitaria.
  3. In presenza di allergie alimentari note, prescrivere la dieta personalizzata con l’indicazione agli alimenti cui il paziente è allergico.